- Les caisses maladie refusent inégalement les traitements innovants du cancer non remboursés par la LAMal.
- Entre 2017 et 2019, taux d'acceptation de 98% (KPT) à 45% (Sanitas), moyenne 76%.
- Situation inchangée après 2024 malgré une réforme d'harmonisation, selon le CHUV.
En Suisse, les patients atteints d’un cancer ou d’une maladie rare font face à des refus de remboursement inégaux selon leur caisse maladie. Une enquête de la RTS révèle que certains assureurs acceptent les médicaments « off-label » (non remboursés par la LAMal) dans 98 % des cas, tandis que d’autres les refusent plus fréquemment. Ces disparités peuvent être vitales : des patients ont obtenu leur traitement après un long combat juridique, tandis que d’autres sont décédés faute d’approbation.
Les chiffres des refus par caisse
Selon une étude de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) de 2020, portant sur les années 2017 à 2019, les écarts sont considérables :
| Caisse | Taux d’acceptation |
|---|---|
| KPT | 98 % |
| Assura | 96 % |
| Groupe Mutuel | 94 % |
| Helsana | 67 % |
| Atupri | 53 % |
| Sanitas | 45 % |
| Moyenne nationale | 76 % |
L’étude avait aussi soumis un dossier fictif identique à 16 grands assureurs : 3 avaient accepté le traitement, 4 refusé, 6 proposé un essai thérapeutique et 3 demandé des informations complémentaires.
Pourquoi ces différences persistent
Bien qu’une réforme ait été mise en place en 2024 pour harmoniser les évaluations, la situation n’a pas changé. Selon le service d’oncologie du CHUV, qui a analysé les cas traités entre 2020 et 2025, les « bonnes » et « mauvaises » caisses restaient les mêmes. Solange Peters, cheffe de l’oncologie au CHUV et présidente d’Oncosuisse, a déclaré : « Les assurances ont un droit de vie et de mort sur les patients ».
Du côté des assureurs, l’organisation faîtière prio.swiss émet des « sérieuses réserves » sur l’étude de l’OFSP, affirmant qu’elle aurait « été interprétée et mise en œuvre de manière différente par les assureurs ». Sanitas, la caisse la moins favorable, prétend que les essais thérapeutiques ont été comptabilisés comme des refus, ce qui porterait son taux à 80 %.
Ce que ça change pour vous
Patients atteints d’un cancer ou d’une maladie rare : votre caisse maladie peut refuser de rembourser un traitement innovant non inscrit à la liste des médicaments remboursés. Si vous êtes assuré chez Sanitas, Atupri ou Helsana, le risque de refus est plus élevé. Vous devrez alors contester la décision auprès de votre assureur, puis éventuellement saisir une instance de recours. Ce processus peut prendre du temps, ce qui est critique quand le temps manque. Certains patients ont obtenu gain de cause après un long combat juridique, mais d’autres n’ont pas eu cette chance.
Tous les assurés : ces disparités soulèvent une question d’équité. Selon votre caisse et votre canton, vous n’avez pas les mêmes chances d’accès aux traitements innovants. Lors du changement de caisse maladie (possible chaque année), ce critère peut être pertinent si vous ou un proche êtes concernés par une maladie grave. Consultez le comparatif des primes LAMal 2026 en Suisse romande pour évaluer vos options.
Ce qu’il faut surveiller
Les assureurs n’ont pas transmis leurs taux d’acceptation actuels à la RTS, ce qui rend difficile l’évaluation de l’impact réel de la réforme de 2024. L’OFSP devrait publier de nouvelles données pour vérifier si l’harmonisation fonctionne. Si vous êtes confronté à un refus de remboursement pour un traitement du cancer, demandez à votre assureur les motifs précis et consultez votre médecin pour préparer un dossier solide avant de contester. Les associations de patients, comme Oncosuisse, peuvent aussi vous accompagner dans cette démarche.
Questions fréquentes
Que faire si mon assureur refuse de rembourser mon traitement du cancer ?
Vous pouvez contester la décision auprès de votre caisse maladie en fournissant un dossier médical complet. Si le refus persiste, vous avez le droit de saisir une instance de recours (office cantonal des assurances). Des associations comme Oncosuisse peuvent vous aider dans cette démarche.
Puis-je changer de caisse pour avoir une meilleure couverture ?
Oui, vous pouvez changer de caisse maladie chaque année. Si vous souffrez d'une maladie grave, privilégier une caisse avec un taux d'acceptation plus élevé (KPT, Assura, Groupe Mutuel) peut être pertinent, même si les primes sont légèrement plus élevées.
La réforme de 2024 a-t-elle amélioré la situation ?
Non, selon le CHUV. Bien qu'une réforme ait été mise en place pour harmoniser les évaluations, les disparités entre caisses persistent. Les « bonnes » et « mauvaises » caisses restaient les mêmes entre 2020 et 2025.
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